כמה מכם מבוטחים בפוליסות בריאות סיעודית ומשלמים מדי חודש פרמיות גבוהות, מתוך ציפייה לפיצוי כשחלילה תזדקקו?
ה' ו-י', זוג קשישים חיפאיים, ביטחו את עצמם בשתי פוליסות סיעודיות באחת מחברות הביטוח הגדולות במשק. אולם, כאשר י', שהיה ניצול שואה, נפטר לפני פחות משנה והוא בן 98, החל המאבק על תשלום תגמולי הפוליסות הללו. בתביעה שהוגשה ע"י עו"ד סיגל לביא-אלבז, נטען כי "מצבו הבריאותי והתפקודי של המנוח ז"ל משנת 2009, ענה בהחלט על הגדרת מצב סיעודי וזאת בהתבסס על המסמכים הרפואיים ברשותה, וכי המוסד לביטוח לאומי הכיר במצבו הסיעודי של המנוח ז"ל משנת 2010 והיה זכאי לגמלת סיעוד, ויש בכך כדי ללמד ולהעיד כי זכאותו של המנוח אינה שנויה במחלוקת".
מעו"ד סיגל לביא-אלבז נמסר לחי פה:
עיון קל במאגרי המידע המשפטיים ובאתרי האינטרנט מגלה שלל תביעות אשר הוגשו ומוגשות כנגד הנתבעות. יש בכך כדי להצביע על התנהלות שיטתית של דחיית תביעות בבחינת 'שיטת מצליח' – ככל שהאדם קשיש יותר וחולה יותר כך עולה הסבירות כי לא ימצא דרכו לייצוג משפטי ובכך חוסכות חברות אלה מיליוני שקלים בכל שנה, שנלקחים היישר מצלם האנוש של החולים הסיעודיים.
מצב סיעודי מוגדר כאי-יכולת לבצע באופן עצמאי חלק מהותי של לפחות 3 מתוך הפעולות הבאות:
- לקום ולשכב
- להתלבש ולהתפשט
- להתרחץ
- לאכול ולשתות
- לשלוט על הסוגרים
- להתנייד
- תשוש נפש
במרוצת 2016 אושפז התובע ז"ל בבית חולים רמב"ם כשהוא סובל מדופק לא סדיר, כניסת אוויר מופחת לבסיס ריאה ימנית וחרחורים מעל ריאה שמאלית, ובמעמד השחרור מבית החולים ניתנו לו הנחיות סיעודיות: "ניידות- זקוק לעזרה. (סיכון נפילה – יש להקפיד על סביבה נטולת מכשולים). רחצה – זקוק לעזרה. הלבשה – זקוק לעזרה. תזונה – מקבל כלכלות נוטרן דרך הגוגונוסטומי". במסמך רפואי נוסף משנת 2016 נכתב כי המנוח ז"ל נעזר בכל תפקודי ה –BADL (לבוש, רחיצה, מעברים, ניידות) וה- IADL. נכתב כי הוא "זקוק לעזרה רבה מאוד בכל התפקודים, ובמיוחד בביצוע מעברים, לא יכול לעבור לעמידה וללא יכולת ניידות, מתקשה לסדר עצמו למיטה להתגלגל לצדדים, הומלץ כ"ג וכיסא רחיצה".
"המנוח ז"ל סבל ממצב בריאותי ותפקודי ירודים, ולא יכל לבצע בכוחות בעצמו רוב הפעולות היומיומיות המהותיות, לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, להתנייד באופן עצמאי", מוסיפה עו"ד לביא-אלבז.
מסכמת עו"ד סיגל לביא-אלבז, שליוותה את התובעת בהליך המשפטי:
בתום משא ומתן שהתקיים עם נציגי חברת הביטוח, הושגה פשרה ולפיה קיבלה ה' כ-215,000 ₪. "פעם אחר פעם אני נתקלת במקרים מצמררים של קשישים, ניצולי שואה, חולים במצבים קשים ולעתים אף צעירים שאיתרע מזלם והגיעו למצב סיעודי, שנופלים בין הכיסאות בשל הגדרות ופרשנות מצמצת של הוראות הפוליסה. לצערי, זהו הנוסח המאושר כיום – חברות הביטוח מעדיפות את האינטרסים הכלכליים שלהן על פני דאגה לציבור המבוטחים ששילמו ממיטב כספם במשך שנים רבות. אוכלוסיית הקשישים אינה מסוגלת לפעול למען עצמה. כולנו צועדים באותה הדרך, הבה ננסה לדאוג ביחד לסופה.
הגיע ההזמן שיגיעו למסקנות שמי שקובע את הזכאות לגימלהסיעודית זה גורם נטרלי או גוףממשלתי ולאחברת הביטוח ! איןספק שהאינטרס של חברות הביטוחהוא לאלשלם שישנואת החוק למנות ועדהשתחליטכמו שבית. שפט מחליט על פיצויי תאונה מברת ביטוחהחברה לאמחליטה כמה לשלםלנפגע תאונה
כל הכבוד! ועצוב לשמוע את כל מה שעבר. המשפט האחרון בכלל צימרר אותי. כל כך נכון ?