ביטוחי הניתוחים בישראל • האם קיים ערך מוסף לפוליסות ביטוח בריאות מסחריים?

(חי פה) – משרד הבריאות פרסם דוח חדש ומקיף, הבוחן את רשימות המנתחים בביטוחי הניתוחים המסחריים לעומת אלו שבשירותי הבריאות הנוספים (שב"ן) של קופות החולים. הדוח מציג תמונה ברורה: למרות העלויות הגבוהות של פוליסות "שקל ראשון", לא נמצא להן ערך מוסף מהותי ביחס לפוליסות המשלימות לשב"ן, במיוחד בכל הנוגע לבחירת מנתח. הממצאים מצביעים על חפיפה רחבה בין רשימות המנתחים ועל שיעורי מימוש נמוכים בביטוחים המסחריים, מה שמעלה שאלות לגבי נחיצותן של פוליסות אלו עבור הציבור.

עלייה בהוצאות משקי הבית והעמקת הכפל הביטוחי

בעשורים האחרונים נרשמה עלייה חדה ברכישת ביטוחי בריאות מסחריים בישראל, תופעה שהובילה לגידול משמעותי בהוצאות משקי הבית. משק בית ממוצע משלם כ־400 שקלים בחודש עבור ביטוח בריאות מסחרי, כאשר חלק ניכר מהסכום מופנה לפוליסות ניתוחים פרטיות. דוח ועדת אש (2022) כבר התריע כי פוליסות אלו יוצרות כפל כיסוי יקר, ללא תועלת רפואית ממשית.

רפורמת "שקל ראשון": ניסיון לצמצום הכפל ותוצאות מעורבות

ביוני 2024 יושמה רפורמת "מהשקל הראשון", שנועדה לצמצם את הכפל הביטוחי באמצעות העברת מבוטחים למסלול "משלים שב"ן". אף שהרפורמה הובילה לסטייה של כ־600 אלף מבוטחים, העלאת הפרמיות ותמריצי הסוכנים גרמו לחלק גדול מהם לחזור לפוליסות "שקל ראשון". כך נותרה תופעת הכפל הביטוחי רחבה ומשמעותית.

ממצאי הדוח: חפיפה גבוהה, ערך מוסף נמוך

הדוח מצביע על חפיפה של עד 84% בין המנתחים בביטוחים המסחריים לבין אלו הפועלים במסגרת השב"ן. המשמעות: ברוב המקרים, המבוטחים יפגשו את אותם מנתחים, ללא יתרון ממשי לביטוח המסחרי.

שיעורי מימוש נמוכים בביטוחים המסחריים

למרות העלות הגבוהה, שיעור הניתוחים שבוצעו בפועל במסגרת הביטוחים המסחריים נמוך משמעותית מזה שבשב"ן. מבוטחי כללית ומאוחדת מובילים בשיעורי המימוש.

היצע תיאורטי מול ביצוע בפועל

הדוח מדגיש כי היתרון הכמותי של הביטוחים המסחריים ברשימות המנתחים הוא בעיקר "על הנייר". בפועל, יותר מנתחים ביצעו ניתוחים במסגרת השב"ן.

פרופיל מקצועי ופריסה גאוגרפית: יתרון לשב"ן

היקף המנתחים בעלי תפקידי ניהול בבתי החולים דומה בין שתי המסגרות, מה שמחזק את המסקנה כי אין יתרון מקצועי מובהק לביטוחים המסחריים.

השב"ן מציג פריסה רחבה יותר של מרפאות בפריפריה, במיוחד בצפון ובדרום, ומאפשר נגישות גבוהה יותר לייעוץ טרום־ניתוחי. הביטוחים המסחריים מרוכזים בעיקר באזור תל אביב.

תחומי יתרון נקודתיים לביטוחים המסחריים

הדוח מציין כי היתרון הכמותי של הביטוחים המסחריים קיים בעיקר בתחומים מצומצמים:

• רפואת עיניים
• גסטרואנטרולוגיה
• כירורגיה פלסטית
  
  עם זאת, גם בתחומים אלו שיעורי המימוש נמוכים יחסית.

מסקנות: השב"ן כמנגנון מרכזי למימון ניתוחים פרטיים

הדוח מחזק את מעמדו של השב"ן כמנגנון יעיל, נגיש ומשמעותי למימון ניתוחים פרטיים בישראל. רשימות המנתחים בו רחבות, מגוונות ומבוססות על פעילות בפועל, בניגוד להיצע התיאורטי שמציגים לעיתים הביטוחים המסחריים.

המלצת משרד הבריאות לציבור

משרד הבריאות קורא לציבור לבחון היטב את נחיצותן של פוליסות "שקל ראשון", במיוחד לאור העובדה שהן אינן מספקות ערך מוסף מהותי ביחס לפוליסות המשלימות לשב"ן. התאמת התיק הביטוחי לשנאת הסיכון של המבוטח עשויה להפחית את הוצאות משקי הבית, מבלי לפגוע בנגישות לשירותים רפואיים איכותיים.