כאב כרוני: המגיפה השקטה – והתובנות שמציעות תקווה

(הכתבה נערכה בשיתןף ד"ר יעקב פוגלמן – רופא לטיפול בכאב)

הקדמה

"דוקטור, כואב לי!"  – היא אולי התלונה השכיחה ביותר המושמעת במרפאות הרפואה הכללית. כאב, כפי שמגדירה אותו האגודה הבינלאומית לחקר הכאב,  הוא תחושה וחוויה רגשית בלתי נעימה, הקשורה בנזק ממשי או אפשרי לרקמות, או המתוארת במונחים כאלה.

מעבר לצורך לטפל בו עצמו ובגורמים לו, הכאב מהווה גורם משמעותי בפגיעה בתפקוד ובאיכות החיים, ובמקרים של כאב כרוני – גם במצב הרוח ובבריאות הנפשית.

סיפור (אמיתי) ראשון:

לפני כ-30 שנה, בעקבות תאונת דרכים, סבלתי מכאבי גב קשים. נשלחתי לבצע צילומים, והתייצבתי בפני רופא נוירוכירוג. ברופא הביט בצילומים, הביט בי והביט שוב בצילומים.

לבסוף, אמר לי הרופא משפט בלתי נשכח: "אם לשפוט עפ"י הצילומים בלבד, לא ברור לי איך אתה בכלל הצלחת להגיע לכאן, ומקומך בחדר הניתוח. אבל אם כבר הגעת, כנראה שזה לא כל כך נורא." הוא שלח אותי הבייתה, ואיכשהו הדברים הסתדרו.

ספור (אמיתי) שני:

חבר שאני מכיר, נפל וסבל מכאבים בברך. הוא הגיע למוקד קופ"ח, עבר צילום ונכנס לאורתופד. האורתופד התבונן בצילום ואמר: "נו טוב, נשחק הסחוס, עצם על עצם, מה אתה רוצה?". הוא רמז שהדרך היחידה היא ניתוח להחלפת מפרק ברך.

שני מקרים אלה מייצגים אירועים שכיחים, שחלק לא קטן מן הקוראים יפגשו בשלב זה או אחר של חייהם (מומלץ מאוחר ככל האפשר).

הדילמה של מה לעשות כש"כואב לי", ומה ניתן לצפות מהרופא לעשות למעננו, היא רלוונטית מתמיד. לאחרונה, במפגש בוגרי מחזור נ"ג של בית הספר הריאלי, זכינו לשמוע הרצאה מרתקת מאת ד"ר יעקב פוגלמן – בוגר המחזור ורופא  בתחום הכאב. התרשמתי מהתוכן ומהתובנות,  והחלטתי לשתף את עיקרי דבריו כאן.

על שני הסיפורים שלמעלה מעיר ד"ר פוגלמן:

אנו יודעים ממחקרים ומניסיון קליני כי ייתכן פער בין ממצאים רדיולוגיים חמורים (כגון "עצם על עצם" או "פריצות דיסק") לבין תחושת הכאב בפועל. כלומר, ישנם אנשים עם שינויים ניווניים חמורים בצילום שאינם חווים כאב כלל או חווים כאב קל בלבד.

מחקרים שונים בתחום האורתופדיה מראים כי קיים חוסר התאמה בין ממצאי הדמיה (כגון רנטגן, MRI ועוד,   לבין עוצמת התסמינים: למשל, כ-15% עד 76% מהנבדקים עם ממצאים ניווניים משמעותיים (בברך, לדוגמה) אינם מדווחים על כאב כלל. ניתן להניח כי שיעור דומה קיים גם במפרק הירך, אך אין נתון ספציפי לגבי "עצם על עצם" בירך וללא כאב.

לסיכום: לא ניתן לציין מספר מדויק, אך ישנם מטופלים לא מעטים עם "עצם על עצם" בצילום רנטגן של הירך שאינם חווים כאבים.  כנ"ל בכאבי גב תחתון עם "פריצות דיסק" . הפער בין הדמיה לתסמינים קליניים מוכר היטב ברפואת הכאב וברפואה האורתופדית.

כאב אקוטי וכאב כרוני

כאב אקוטי  מתאפיין בטווח השפעה קצר ומוגבל בזמן.

דוגמאות לכאב אקוטי: כאבי שיניים, חבלה, מחזור, מיגרנה. כאב אקוטי גורם לאי שקט וחרדה, אך הוא פוחת בהדרגה ונעלם.  מעבר לטיפול במקור הבעיה, כאב אקוטי מטופל בתרופות שלעתים אין צורך במרשם עבורן.

כאב כרוני הוא כאב מתמשך קבוע או לזמן ארוך (מעל 6 חודשים).

דוגמאות: כאבי גב וברכיים. או כאבים של מחלה כרונית אחרת. כאב כרוני עלול להביא להימנעות מפעילות, בידוד חברתי, בעיות שינה ודיכאון. בד"כ נדרשת התערבות רופא לטיפול תרופתי ואנשי מקצוע נוספים לצורך טיפול כוללני.

כאב כרוני – הכאב שאינו מרפה

הכאב הכרוני אינו זר כבר מזמן לרבים מאתנו. ככל שמתבגרים, כך גוברת ההיכרות איתו – גב, ברכיים, מפרקים. התופעה הזאת מטרידה כ20%  מהאוכלוסייה בעולם. בישראל סובלים ממנה קרוב לשני מיליון איש.

ד"ר פוגלמן, שהיה בעברו רופא משפחה, גילה מהר מאוד כי רבות מהפניות אליו נוגעות לכאב אקוטי או מתמשך. בשנות השמונים, ארסנל הכלים לטיפול היה מצומצם.  לעיתים, מנוחה וכמה כדורים נוגדי דלקת היו כל שניתן להציע.

אך אז הגיעו מכשירי ההדמיה – ה-CT וה-MRI – ושינו את פני הרפואה.

המהפכה המכנית – ומה שגילינו אחריה

הפרדיגמה שהתבססה עם כניסת ההדמיות הייתה פשוטה:  "יש כאב?  חייבת להיות לו סיבה פיזית שנראית בצילום".

הרופאים החלו לזהות ממצאים שונים – פריצות דיסק, שחיקת סחוסים, קרעים – והחלו לטפל בהתאם. טיפולים פולשניים כמו שטיפת ברך (Lavage)  הפכו לנפוצים. אבל המציאות הייתה מורכבת יותר. בשנת  2013, הגיע מחקר מפתיע שפורסם בכתב העת היוקרתי "New England Journal of Medicine" . המחקר הראה שפרוצדורת שטיפת הברך אינה יעילה יותר מניתוח דמה. תוצאות דומות התקבלו גם במחקרים אחרים, והציבו סימן שאלה גדול על גישת ה"מה שרואים – זה מה שכואב".

במחקרים נוספים התקבלו תוצאות מפתיעות אף יותר. להוציא קטגוריה אחת של "ניתוחים קלסיים", הביאו בכל המקרים ניתוחי דמה (אפקט הפלסבו) שיפור גדול בהרבה מאשר ניתוחים בפועל!

וכאשר מסתכלים על השיפור בתחושת הכאב התוצאות היו לא פחות ממדהימות – 78% מהשיפור נמדד דווקא בקבוצת ניתוחי הדמה!

כאב – לא רק עניין של הגוף

עוד פריצת דרך חשובה בהבנת כאב התאפשרה בזכות מחקר נוסף מ-2013 , שפורסם בכתב העת "Brain" והסתמך על הדמיה מוחית מתקדמת (fMRI) . במחקר נמצא שכאב אקוטי מפעיל אזורים מסוימים במוח, בעוד שכאב כרוני מפעיל אזורים אחרים, כאלה הקשורים לרגש ולזיכרון.

כלומר – כאב הוא לא רק תוצאה של נזק פיזי, אלא גם של פרשנות מוחית, מצב רגשי, ואפילו נסיבות חיים.

כיצד התפתח המוח

מספר מילים על התהליך בו התפתח המוח.

• מערכת המוח הראשונה שהתפתחה ביצורים חיים (לפני כ-300 מיליון שנה) היא גזע המוח. תפקידה היה תחזוק ותפקוד של המערכות הבסיסיות והאוטונומיות של הגוף.
• אחריה (200-250 מיליון שנה) הגיעה המערכת הלימבית. מערכת זאת מזוהה עם רגש ותפקידה למלא צורכי הישרדות – אכילה, רבייה,…
• הקורטקס  (150 מיליון שנה) כבר עוסק בפעולות גבוהות ומורכבות יותר – תפיסה, תיכנון, חשיבה, שפה…

מחקרים מראים שהכאב מתחיל את דרכו במערכת הלימבית ומשם גם לגזע המוח. המערכת הלימבית שוקלת מה לעשות בו, ומחליטה בשלב מסוים "להטריד" את הקורטקס בכאב.

כך, במקרים קיצוניים (פציעה בקרב למשל), המערכת הלימבית מעכבת את העברת הכאב לקורטקס, כדי לאפשר פעילות הישרדותית של הנפגע.

כאשר המערכת הלימבית – מערכת הרגש שלנו – היא במצב תפקוד נמוך של  חרדה, דיכאון וחוסר ביטחון, היא תציף את הקורטקס בגירויי כאב ללא בקרה, וכך תשפיע  ישירות על חוויית הכאב ועוצמתו.

כשאנחנו במצב נפשי ירוד – הכאב עשוי להחמיר. כשאנחנו מתפקדים טוב יותר נפשית, גם הכאב נוטה להירגע וזמן השיקום מתקצר.

כאב הוא מחלה – לא רק סימפטום

כיום, התפיסה העדכנית ברפואה מתייחסת לכאב כרוני כאל מחלה עצמאית, שיש לטפל בה באופן כוללני  –  גופני, רגשי, ותפקודי. לשם כך, נדרש הרופא להבין את התמונה המלאה.

הוא יעשה זאת בעזרת הצגת השאלות הבאות למטופל:

• מה האירוע שהתחיל את הכאב
• מה מחזק את הכאב ומה מקל עליו
• מה איכות הכאב (כאב חד, דקירה, נימול,….)
• האם יש הקרנה של הכאב במקומות אחרים, האם הכאב מגביל תנועה
• עוצמת הכאב
• תזמון – מתי מופיע הכאב?

לאחר בירור זה, יבצע הרופא בדיקה גופנית מדוקדקת., שכוללת, בדרך כלל:

• סקירה קיצונית
• טווח תנועה
• מבנה רקמות, בדיקת רגישות
• בדיקה נוירולוגית (חוסר תחושה, רפלקסים, …)

ברוב מוחלט של המקרים יגיע הרופא לאבחנה טובה בסיום התהליך הזה. במקרים בהם יש לרופא ספקות, חשדות או רצון לברר יותר, הוא ישלח את המטופל להדמיה.

מה עושים עם כל הממצאים הפתולוגיים?

מסתבר שרבים מהממצאים שמופיעים בצילומי הדמייה קיימים גם אצל אנשים שאינם מתלוננים על  כאב. לדוגמה:

• בגב התחתון: ל52% יש דגנרציה של סחוס בגיל 30, ול 96% בגיל 80
• בצוואר : ל 87%  מהאוכלוסיה יש פריצת דיסק
• בכתף : ל 72% יש קרעים בלאברום (סחוס) העליון
• בפרק הירך : ל 69% מהמבוגרים יש קרעים בלאברום (סחוס)
• בברך : ל 97% יש "ממצאים פאתולוגיים "
• קרסול וכף רגל : ל 63% יש שינויים בגיד האכילס

אז האם כולם זקוקים לניתוח? כמובן שלא.

הכאב, השריר – והדיקור המערבי

פאשיה היא הרקמה שעוטפת את השריר. הכאב יכול להגיע מהשריר, אך כאשר רקמת הפאשיה חולה הכאב מגיע מהאינטראקציה הלא תקינה בין השריר והפאשיה העוטפת אותו.

ב-1938, גילה רופא יהודי בשם Jonas Kellgren תגלית מעניינת. הוא גילה ששריר מכווץ ופגוע  מקרין כאב לאזורים מסוימים המיוחדים לו, שיכולים להיות רחוקים ממיקומו האנטומי.  בעזרת ניסויים על ידי הזרקות לשרירי הגוף של תמיסת מלח (Saline 6%), התפתחה ההבנה שלכל שריר בגוף יש הקרנת כאב משלו.

קלינאים כמו ג'נט טראוול, הרופאה האישית  של הנשיא קנדי, ודייויד סימונס, מיפו את הקשרים בין שרירים שונים לבין הקרנות כאב אופייניות.

בעקבות מאמציהם ומאמצי חוקרים נוספים, יש לנו כיום מיפוי מדוייק של הקרנות הכאב של כל שרירי הגוף.

כך קורה ששריר חזה תפוס, למשל, יכול לעורר תגובת כאב שאופיינית דווקא לאירוע של אוטם שריר הלב. עם הזמן התברר שדקירת השריר במקום מסויים משחררת אותו ואיתו נעלם הכאב.

פריצת הדרך הזאת הביאה איתה בהמשך את שיטת הדיקור המערבי (Dry Needling), שמפחיתה כאבים במהירות על ידי שחרור השרירים ה"תפוסים"  בעזרת דקירה במחט דקיקה.

כיום מספר גדול של רופאי משפחה ומטפלים נוספים עברו הכשרה בטיפול זה (שהוא נוח לטיפול וקצר בזמן בחדר הטיפולים שלו) וחלקם אף מטפלים בפועל .

ממרפאות הכאב של בתי החולים אל הרפואה בקהילה

מספר ד"ר פוגלמן: ״בשנת 2001, השתתפתי בהשתלמות לרופאים כלליים שנערכה במרפאת הכאב של ד"ר וולפסון ברמב"ם. ד"ר וולפסון הצביע על בעיה מערכתית חמורה: כ-20% מהאוכלוסייה סובל מכאבים כרוניים.

בישראל ישנם קרוב ל 2 מיליון אנשים. מרפאות הכאב הקיימות ערוכות לטפל במאמץ רב בלא יותר מ-30,000 בשנה -פחות מ-2% של האוכלוסייה. מה יעשו שאר ה-98%?

הפיתרון שהציע ד"ר וולפסון היה  הכשרת רופאים כלליים בנושא של טיפול בכאב. כך הוא סימן בעצם את הפריצה של רפואת הכאב אל מחוץ לכתלי בתי החולים אל הרפואה הכללית. מטופלים החלו לקבל טיפול מתאים בסביבת הקהילה ולא נאלצו לחכות חודשים ארוכים לטיפול במרפאות הכאב של בתי החולים.״

סיכום

הטיפול בכאב עבר מהפכה של ממש: מהתבססות על הדמיות וניתוחים – להבנה עמוקה יותר של החוויה הסובייקטיבית, ההשפעה של מצב נפשי, והתפקיד המרכזי של המוח והרגש. כאב כרוני הוא תופעה שכיחה, כואבת ומורכבת – אך עם אבחנה נכונה וגישה הוליסטית, אפשר לעזור, להקל, ולעיתים לא נדירות – גם לרפא.