רונית (שם בדוי), בתחילת שנות ה-40 לחייה, עבדה במשך שנים כמנהלת פרויקטים בחברת תוכנה גדולה. כחלק מהסכמי החברה, הועמד לטובת העובדים ביטוח בריאות קבוצתי שמומן ברובו על ידי החברה, ולאורך כל שנות עבודתה בוטחה רונית במסגרת אותה פוליסה.
עם סיום עבודתה בחברה ויציאתה לדרך עצמאית, המשיכה רונית את אותה תכנית ביטוח במסגרת פוליסת פרט, כפי שהוצע לה בהתאם להסכם שבין המבטחת לחברה. להבנתה, וכפי שהוגדר בהסכם הפרישה, היה מדובר בהמשך טבעי של אותו כיסוי עליו הסתמכה שנים.
כשהמציאות לא תואמת את הציפייה
מספר שנים לאחר מכן חלתה רונית ונזקקה להשתלת כבד. ההליך הרפואי עבר בהצלחה, אך לצד ההתמודדות הרפואית נאלצה להתמודד גם עם המשמעות הכלכלית: הוצאות משמעותיות ואובדן הכנסה בשל תקופת החלמה ממושכת.
כאשר פנתה לחברת הביטוח לקבלת הפיצוי החד פעמי במקרה השתלה ותגמול תקופת ההחלמה, נדחתה תביעתה. לטענת החברה, בפוליסה הפרטית בה בוטחה לא נכלל כיסוי להשתלות. רונית הייתה בטוחה שמדובר בטעות, שכן המסמכים שקיבלה במהלך השנים תאמו, ככל שידעה, את תנאי הפוליסה הקבוצתית המקורית, ואיש לא הבהיר לה כי חל שינוי מהותי בהיקף הכיסוי.
מה עלה מבדיקת התיק
לאחר שרונית פנתה למשרדנו, בחנו את מלוא התיק הביטוחי, המסמכים מלפני המעבר ואחריו. התברר כי אכן קיימים מסמכים מהם ניתן ללמוד שהכיסוי המקורי כלל פיצוי במקרה השתלה, לעומת תנאי הפוליסה בפועל שהועברה אליה, שבה הכיסוי צומצם וכיסוי ההשתלה הוסר, מבלי שהדבר הובהר לה כחובת החברה.
בבדיקה חוזרת של מסמכי ההצטרפות, איתרנו גם התכתבות שבה שאלה רונית במפורש האם קיימים שינויים נוספים מעבר לעלות הפרמיה, וציינה את רצונה לשמור על אותם כיסויים שהיו לה בפוליסה הקבוצתית. על בסיס זה הוגש ערעור בטענה למצג שווא והטעיה. חברת הביטוח לא מילאה את חובת הגילוי וההבהרה המוגברת המוטלת עליה על פי חוק חוזה הביטוח והפסיקה, במיוחד כאשר מדובר בשינוי שעלול לפגוע בזכויות המבוטח.
לאחר הצגת אסמכתאות ופסיקה תומכת, ולאחר ניהול משא ומתן מול חברת הביטוח, עוד בטרם הגשת תביעה לבית המשפט, התקבלה עמדת המשרד במלואה. רונית קיבלה את תגמולי הביטוח שהגיעו לה, והפוליסה שונתה כך שכללה מחדש את כל הכיסויים שבמחלוקת, ללא דרישת תשלום רטרואקטיבי, בתוספת מופחתת לעתיד, וללא כל החרגה, בדיוק כפי שעמדה ביום הצטרפותה המקורי.
מה ניתן ללמוד מהמקרה
מעבר מביטוח קבוצתי לביטוח פרטי, בין אם עקב עזיבת מקום עבודה או פרישה, לרוב נעשה תוך שמירה על רצף ביטוחי, ולעיתים אף ללא צורך במילוי הצהרת בריאות חדשה. לכן מבוטחים רבים מניחים, בטעות, שהכיסויים המרכזיים נשמרים במלואם. בפועל, פערים בין הפוליסה המקורית לפוליסה החדשה עלולים להתגלות רק בעת האמת, כלומר בעת הגשת התביעה עצמה.
מי שעובר תהליך כזה מוזמן לבדוק את פרטי הפוליסה שברשותו מול עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח ולוודא שהיקף הכיסוי אכן תואם את מה שהיה לו בעבר, לפני שמתעורר הצורך במימוש התביעה. במקרה שבו כבר הוגשה תביעה ונדחתה, חשוב לדעת כי דחיית תביעה על ידי חברת ביטוח אינה בהכרח סוף הדרך, ובמקרים רבים ניתן לערער על ההחלטה ולהביא לשינוי עמדת המבטחת עוד בטרם הליך משפטי.
לסיכום
מעבר מביטוח קבוצתי לביטוח פרטי אינו אמור לפגוע בכיסויי המבוטח. חשוב לבחון כל אי בהירות ולוודא שהיקף הכיסוי שרכשתם עונה על צרכיכם בפועל. ואם אתם עומדים לפני תביעה, או כאשר תביעתכם נדחתה, מומלץ להתייעץ עם גורם מקצועי המנוסה בתחום הביטוח, כדי שזכויותיכם לא ייפגעו.
אודות שטרנברג עורכי דין
משרד עורכי דין בראשות עו״ד עודד שטרנברג, פועל משנת 2002 ומתמחה בתחומי הנזיקין והביטוח: תביעות תגמולי ביטוח (חיים, סיעוד, גוף ורכוש), תביעות אובדן כושר עבודה, תאונות עבודה ותאונות דרכים, טיפול משפטי ברשלנות רפואית, ותביעות מול המוסד לביטוח לאומי ומשרד הביטחון.
עו״ד עודד שטרנברג משמש כממלא מקום יו״ר ועדת הביטוח הארצית של לשכת עורכי הדין ומגשר בתיקים מורכבים בתחום הביטוח והנזיקין.
פרטי יצירת קשר
טלפון ישיר: 076-8845402
אתר אינטרנט: sternberg-law.co.il
תל אביב: רח׳ הארבעה 28, מגדלי הארבעה.
חיפה: שד׳ הפלי״ם 16, בית שערי משפט.