לצורך מאמר זה נעזרתי בעבודת הדוקטורט ברפואה של דן תירוש (2008) בנושא "ניהול מקרים ראשוני במחלקה לרפואה דחופה: הפער בין 'המצוי' ל'רצוי' וההשפעה האפשרית של הטיות קוגניטיביות על פער זה". ריבוי המידע ברפואה וממצאים רפואיים של טיפול יומיומי קשים גורמים בתחום הרפואה הדחופה (במקרים של לחץ בחזה וקוצר נשימה). הפער בין הטיפול ה"רצוי" לבין הטיפול ה"מצוי" אינו נובע תמיד מחוסר ידע מקצועי או מטעות טכנית, אלא מכשלים עמוקים בתהליך קבלת ההחלטות. המוח האנושי, גם זה של הרופא המיומן ביותר, לכוד ברשת של הטיות קוגניטיביות, קיצורי דרך מחשבתיים שבמצבי לחץ ואי-ודאות עלולים להוביל לאבחנה שגויה, לרשלנות ואף למוות.
השורש הקוגניטיבי של הטעות הרפואית
שגיאות ברפואה מחולקות לרוב לטעויות טכניות (ביצוע פרוצדורה לקוי) או טעויות תקשורת. בעוד שאת אלו ניתן לשפר באמצעות אימון ומשוב, השגיאות הקוגניטיביות מורכבות, בהרבה, לתיקון. הן מתרחשות במערכת של המוח (לפי דניאל כהנמן), המערכת האינטואיטיבית, המהירה והאוטומטית. ברפואת חירום, הרופא נדרש לפעול בתנאי מחסור בזמן ובמידע, מה שמאלץ אותו להשתמש ב"היוריסטיקות" (כללי אצבע).
הטיות נפוצות בחדר המיון
המחקר מצביע על מספר הטיות מרכזיות המטות את שיקול הדעת הרפואי:
- הטיית אישור: ברגע שרופא מעלה אבחנה ראשונית, הוא נוטה לחפש רק נתונים התומכים בה ולהתעלם מממצאים הסותרים אותה.
- סגירה מוקדמת (Premature Closure): הנטייה לקבל החלטה סופית על אבחנה לפני שבוצעו כל הבדיקות הנדרשות, רק כדי להפיג את תחושת אי-הוודאות.
- הטיית מגדר והקשר: נטייה שגויה להעריך הסתברות למחלה על בסיס מין המטופל או נסיבות חיצוניות שאינן רלוונטיות קלינית.
- הטיית ייצוג וניסוח (Framing): רופאים מושפעים מאופן הצגת הנתונים. לדוגמה, טיפול המוצג כבעל "60% סיכוי הצלה" יועדף על פני טיפול המוצג כבעל "40% סיכוי תמותה", למרות שמדובר בנתון זהה.
הפרדיגמה הכלכלית-פסיכולוגית: כהנמן מול אומן
כדי להבין את ה"רציונליות המוגבלת" של הרופא, ניתן להיעזר בשני מודלים זוכי פרס נובל:
• תורת הערך (כהנמן וטברסקי): מסבירה כיצד רופאים מעריכים הערכת-יתר הסתברויות נמוכות (כמו פחד מכישלון נדיר) ובוחרים באופציות לא רציונליות בגלל רצון להימנע מהפסד כספי או פגיעה במוניטין.
• רציונליות של כללים (ישראל אומן): מציעה כי במצבים מוכרים, הרופא פועל לפי כללים אפקטיביים שפיתח עם הזמן. עם זאת, במצבים לא מוכרים, הכללים הללו עלולים להפוך למכשול.
חשיבה קבוצתית: הסכנה שבצוות
גם עבודה בצוות אינה חסינה מהטיות. "חשיבה קבוצתית" עלולה להשתיק דעות חריגות בשל לחץ חברתי או רצון בהרמוניה בצוות. אופטימיות יתר קבוצתית או קבלת סמכות של רופא בכיר ללא ערעור, עלולות להוביל לטעות קולקטיבית שאין מי שיבלום.
המלצות למניעה: גמישות ומודעות
השלב הראשון במניעת רשלנות הוא הכרה בקיום ההטיות. מוצע לאמץ גישה של "האירוע החמור ביותר": בכל מקרה של אי-ודאות (כמו לחץ בחזה), על הרופא להתחיל דווקא מהאבחנה המסוכנת ביותר ולשלול אותה, במקום להיצמד לאבחנה השכיחה והקלה.
לסיכום, מודעות להטיות הקוגניטיביות ושימוש בכלים מעולם הכלכלה ההתנהגותית הם צורך קריטי לצמצום הפער בין הטיפול המצוי לרצוי. זיהוי ה"שגיאה המחשבתית" בזמן אמת הוא הכלי החזק ביותר להצלת חיים ומניעת רשלנות רפואית.