Хроническая боль: тихая эпидемия и идеи, дающие надежду

(Статья была отредактирована доктором Яковом Фогельманом – врачом по лечению боли)

הקדמה

«Доктор, мне больно!» – пожалуй, самая распространенная жалоба, которую можно услышать в поликлиниках. Боль, по определению Международного общества по изучению боли, — это Неприятное чувство и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в таких терминах.

Помимо необходимости лечения самой боли и ее причин, боль является существенным фактором, ухудшающим функционирование и качество жизни, а в случаях хронической боли — также настроение и психическое здоровье.

Первая (правдивая) история:

Около 30 лет назад после автомобильной аварии я страдал от сильных болей в спине. Меня направили на рентген, и я предстал перед нейрохирургом. Врач посмотрел на фотографии, посмотрел на меня и снова посмотрел на фотографии.

Наконец, врач сказал мне незабываемую фразу: «Судя по фотографиям, мне непонятно, как вы вообще сюда попали, и какое ваше место в операционной». Но раз уж ты здесь, то, наверное, все не так уж и плохо». Он отправил меня домой, и каким-то образом все наладилось.

Вторая (правдивая) история:

Мой знакомый упал и почувствовал боль в колене. Он приехал в отделение неотложной помощи, ему сделали рентген и направили на прием к ортопеду. Ортопед посмотрел на рентгеновский снимок и сказал: «Ну, хрящ стерся, кость о кость, что вы хотите?» Он намекнул, что единственным выходом является операция по замене коленного сустава.

Эти два случая представляют собой обычные события, с которыми значительная часть читателей столкнется в тот или иной момент своей жизни (рекомендуется сделать это как можно позже).

Дилемма о том, что делать, когда «мне больно», и чего мы можем ожидать от врача, актуальна как никогда. Недавно на встрече выпускников 3-го курса школы Реали нам посчастливилось послушать увлекательную лекцию доктора Яакова Фогельмана — выпускника класса и врача в области боли. Я был впечатлен содержанием и идеями и решил поделиться основными моментами его высказываний здесь.

Доктор Фогельман комментирует две приведенные выше истории:

Из исследований и клинического опыта мы знаем, что может существовать разрыв между серьезными рентгенологическими данными (такими как «кость о кость» или «грыжа межпозвоночного диска») и фактическим ощущением боли. То есть есть люди с серьезными дегенеративными изменениями на снимках, которые вообще не испытывают боли или испытывают лишь легкую боль.

Различные исследования в области ортопедии показывают, что существует несоответствие между результатами визуализации (такими как рентгенография, МРТ и т. д.) и интенсивностью симптомов: например, приблизительно от 15% до 76% пациентов со значительными дегенеративными изменениями (например, в колене) вообще не сообщают о какой-либо боли. Можно предположить, что аналогичная частота существует и в тазобедренном суставе, однако конкретных данных относительно «кости о кость» в тазобедренном суставе и отсутствия боли нет.

Подводя итог: точное число назвать невозможно, но есть довольно много пациентов, у которых на рентгеновском снимке бедра обнаружена «кость о кость», но при этом они не испытывают боли. То же самое относится к болям в пояснице при «грыже межпозвоночного диска». Разрыв между визуализацией и клиническими симптомами хорошо известен в медицине боли и ортопедии.

Острая боль и хроническая боль

Острая боль характеризуется кратковременным и ограниченным эффектом.

Примеры острой боли: зубная боль, травма, менструация, мигрень. Острая боль вызывает беспокойство и тревогу, но постепенно она уменьшается и исчезает. Помимо лечения источника проблемы, острая боль лечится с помощью лекарств, которые иногда не требуют рецепта.

Хроническая боль — это боль, которая сохраняется в течение длительного времени (более 6 месяцев).

Примеры: боли в спине и коленях. Или боль от другого хронического заболевания. Хроническая боль может привести к избеганию активности, социальной изоляции, проблемам со сном и депрессии. Обычно требуется вмешательство врача-нарколога и других специалистов для комплексного лечения.

Хроническая боль – боль, которая не утихает

Хроническая боль давно знакома многим из нас. Чем старше становишься, тем больше это тебе знакомо — спина, колени, суставы. Это явление беспокоит около 20% населения мира. В Израиле от этого заболевания страдают около двух миллионов человек.

Доктор Фогельман, бывший семейный врач, быстро обнаружил, что многие из его направлений были направлены в связи с острой или постоянной болью. В 1980-х годах арсенал средств лечения был ограничен. Иногда все, что можно было предложить, — это отдых и несколько противовоспалительных таблеток.

Но затем появились устройства визуализации — КТ и МРТ — и изменили облик медицины.

Механическая революция — и что мы обнаружили после нее

Парадигма, которая возникла с появлением визуализации, была проста: «Есть ли боль? У нее должна быть физическая причина, видимая на фотографии».

Врачи начали выявлять различные нарушения — грыжи межпозвоночных дисков, эрозию хряща, разрывы — и назначать соответствующее лечение. Распространенными стали инвазивные методы лечения, такие как промывание коленного сустава. Но реальность оказалась сложнее. В 2013 году в престижном «New England Journal of Medicine» было опубликовано удивительное исследование. Исследование показало, что процедура промывания коленного сустава оказалась не более эффективной, чем ложная операция. Аналогичные результаты были получены и в других исследованиях, что ставит под большой вопрос подход «то, что вы видите, то и болит».

Другие исследования дали еще более удивительные результаты. За исключением одной категории «классических операций», во всех случаях фиктивные операции (эффект плацебо) приводили к гораздо большему улучшению, чем настоящие операции!

А если посмотреть на улучшение восприятия боли, то результаты оказались просто поразительными — 78% улучшения было зафиксировано в группе, перенесшей ложную операцию!

Боль – это не только проблема тела

Еще один важный прорыв в понимании боли стал возможен благодаря другому исследованию 2013 года, опубликованному в журнале «Brain» и основанному на передовой технологии визуализации мозга (фМРТ). Исследование показало, что острая боль активирует определенные области мозга, в то время как хроническая боль активирует другие области, связанные с эмоциями и памятью.

То есть боль является результатом не только физического повреждения, но и психической интерпретации, эмоционального состояния и даже жизненных обстоятельств.

Как развивался мозг

Несколько слов о процессе эволюции мозга.

• Первая система мозга, которая развилась у живых существ (около 300 миллионов лет назад), — это Мозговой ствол. Его роль заключалась в поддержании и функционировании основных и вегетативных систем организма.
• После этого (200-250 миллионов лет) наступило Лимбическая система. Эта система отождествляется с эмоциями, и ее роль заключается в удовлетворении потребностей выживания — еды, размножения,…
• Кора головного мозга  (150 миллионов лет назад) уже занимались более высокими и сложными действиями – восприятием, планированием, мышлением, языком…

Исследования показывают, что боль начинает свой путь в лимбической системе, а оттуда — в ствол мозга. Лимбическая система решает, что с этим делать, и в определенный момент решает «побеспокоить» кору головного мозга болью.

Таким образом, в экстремальных случаях (например, при боевой травме) лимбическая система подавляет передачу боли в кору головного мозга, чтобы обеспечить выживаемость жертвы.

Когда лимбическая система — наша эмоциональная система — находится в состоянии низкой активности, вызванном тревогой, депрессией и неуверенностью, она наводняет кору головного мозга неконтролируемыми болевыми стимулами, тем самым напрямую влияя на ощущения и интенсивность боли.

Когда мы находимся в плохом психическом состоянии, боль может усилиться. Когда мы лучше функционируем психически, боль также имеет тенденцию к уменьшению, а время реабилитации сокращается.

Боль — это болезнь, а не просто симптом

Современная концепция медицины рассматривает хроническую боль как самостоятельное заболевание, которое необходимо лечить комплексно — физически, эмоционально и функционально. Для этого врачу необходимо понимать полную картину.

Для этого он задаст пациенту следующие вопросы:

• Какое событие послужило причиной боли?
• Что усиливает боль, а что ее облегчает?
• Каково качество боли (острая, колющая, ноющая и т. д.)
• Есть ли иррадиирующая боль в другие места, ограничивает ли боль движения?
• Интенсивность боли
• Время — Когда появляется боль?

После этого обследования врач проведет тщательный медицинский осмотр, который обычно включает:

• Крайний обзор
• Диапазон движения
• Структура ткани, тест на чувствительность
• Неврологическое обследование (онемение, рефлексы и т. д.)

В подавляющем большинстве случаев в конце этого процесса врач поставит правильный диагноз. В случаях, если у врача возникают сомнения, подозрения или желание узнать больше, он направляет пациента на визуализацию.

Что нам делать со всеми результатами патологических исследований?

Оказывается, многие из результатов сканирования мозга присутствуют и у людей, которые не жалуются на боль. например:

• В нижней части спины: у 52% наблюдается дегенерация хряща к 30 годам и у 96% к 80 годам.
• В шее: у 87% населения наблюдается грыжа межпозвоночного диска.
• В плече: у 72% наблюдаются разрывы верхней губы (хряща)
• В тазобедренном суставе: у 69% взрослых людей наблюдаются разрывы суставной губы (хряща).
• В колене: у 97% имеются «патологические изменения».
• Голеностоп и стопа: у 63% наблюдаются изменения в ахилловом сухожилии.

Так всем ли нужна операция? Конечно, нет.

Боль, мышцы и западная акупунктура

Фасция — это ткань, окружающая мышцу. Боль может исходить от мышц, но когда фасциальная ткань поражена, боль возникает из-за ненормального взаимодействия между мышцей и фасцией, которая ее окружает.

В 1938 году еврейский врач Йонас Келлгрен сделал интересное открытие. Он обнаружил, что сокращенная и травмированная мышца излучает боль в определенные специфические для нее области, которые могут находиться далеко от ее анатомического расположения. В ходе экспериментов с инъекциями физиологического раствора (6%) в мышцы тела пришло понимание того, что каждая мышца тела имеет свою собственную болевую проекцию.

Такие врачи, как Джанет Трэвел, личный врач президента Кеннеди, и Дэвид Симмонс, составили карту связей между различными мышцами и характерными болевыми иррадиациями.

Благодаря их усилиям и усилиям других исследователей у нас теперь есть точное картирование болевых проекций всех мышц тела.

Например, именно так напряженная грудная мышца может вызвать болевую реакцию, характерную для инфаркта миокарда. Со временем стало ясно, что укол в определенном месте мышцы расслабляет ее, и вместе с этим исчезает и боль.

Этот прорыв впоследствии привел к появлению западного метода акупунктуры (сухого иглоукалывания), который быстро снимает боль, расслабляя «напряженные» мышцы с помощью тонкой иглы.

Сегодня большое количество семейных врачей и других терапевтов прошли обучение этому методу лечения (который удобен в применении и занимает короткое время в процедурном кабинете), а некоторые из них даже являются практикующими терапевтами.

От больничных клиник боли до общественной медицины

Доктор Фогельман говорит: «В 2001 году я принял участие в обучающем курсе для врачей общей практики, который проводился в клинике лечения боли доктора Вольфсона в Рамбаме. Доктор Вольфсон указал на серьезную системную проблему: около 20% населения страдают от хронической боли.

В Израиле проживает около 2 миллионов человек. Существующие клиники лечения боли готовы, приложив огромные усилия, лечить не более 30,000 2 человек в год — менее 98% населения. Что будут делать остальные XNUMX%?

Решение, предложенное доктором Вольфсоном, состояло в обучении врачей общей практики методам лечения боли. Таким образом, он по сути ознаменовал прорыв медицины боли за пределы стен больниц в общую медицину. Пациенты начали получать надлежащее лечение в общественных условиях, и им не приходилось долгие месяцы ждать лечения в больничных клиниках по лечению боли.

סיכום

Лечение боли претерпело настоящую революцию: от основанного на визуализации и анализе подхода к более глубокому пониманию субъективного опыта, влияния психического состояния и центральной роли мозга и эмоций. Хроническая боль — распространенное, мучительное и сложное явление, но при правильной диагностике и комплексном подходе ее можно облегчить, а нередко и вылечить.