(تم تحرير المقال بواسطة الدكتور يعقوب فوجلمان - طبيب متخصص في علاج الألم)
הקדמה
"دكتور، إنه يؤلمني!" - ربما تكون الشكوى الأكثر شيوعًا التي نسمعها في العيادات الطبية العامة. الألم، كما حددته الجمعية الدولية لدراسة الألم، هو شعور غير سار وتجربة عاطفية، مرتبطة بتلف الأنسجة الفعلي أو المحتمل، أو موصوفة بمثل هذه المصطلحات.
إلى جانب ضرورة معالجة الألم نفسه وأسبابه، فإن الألم يشكل عاملاً مهماً في إضعاف الوظيفة ونوعية الحياة، وفي حالات الألم المزمن يؤثر أيضاً على الحالة المزاجية والصحة العقلية.
القصة الأولى (الحقيقية):
منذ حوالي 30 عامًا، وبعد تعرضي لحادث سيارة، عانيت من آلام شديدة في الظهر. لقد تم إرسالي لإجراء الأشعة السينية، وظهرت أمام جراح أعصاب. نظر الطبيب إلى الصور، ونظر إلي، ثم نظر إلى الصور مرة أخرى.
وأخيراً قال لي الطبيب جملة لا يمكن أن أنساها: "بالنظر إلى الصور وحدها، ليس واضحاً لي كيف تمكنت من الوصول إلى هنا، ومكانك في غرفة العمليات". ولكن بما أنك هنا، فمن المحتمل أن الأمر ليس سيئًا إلى هذا الحد". أرسلني إلى المنزل، وبطريقة ما نجحت الأمور.
القصة الثانية (الحقيقية):
لقد سقط أحد أصدقائي وأصيب بألم في الركبة. وصل إلى غرفة الطوارئ، وأجرى أشعة سينية وذهب لرؤية طبيب العظام. نظر أخصائي العظام إلى الأشعة السينية وقال: "حسنًا، الغضروف متآكل، عظمة فوق عظمة، ماذا تريد؟" وأشار إلى أن الطريقة الوحيدة للخروج من هذا المأزق هي إجراء عملية جراحية لاستبدال الركبة.
تمثل هاتان الحالتان أحداثًا مشتركة سيواجهها عدد كبير من القراء في مرحلة ما من حياتهم (يوصى بقراءتها في وقت متأخر قدر الإمكان).
إن المعضلة المتعلقة بما يجب فعله عندما "أشعر بالألم"، وما يمكننا أن نتوقعه من الطبيب أن يفعله لنا، أصبحت أكثر أهمية من أي وقت مضى. في الآونة الأخيرة، في اجتماع لخريجي السنة الثالثة من مدرسة ريالي، كان لدينا شرف الاستماع إلى محاضرة رائعة للدكتور يعقوب فوجلمان - خريج الدفعة وطبيب في مجال الألم. لقد أعجبني المحتوى والأفكار المقدمة، وقررت أن أشارك النقاط الرئيسية في تصريحاته هنا.
يعلق الدكتور فوجلمان على القصتين المذكورتين أعلاه:
ونحن نعلم من الأبحاث والخبرة السريرية أنه قد تكون هناك فجوة بين النتائج الإشعاعية الخطيرة (مثل "عظام على عظام" أو "انزلاق غضروفي") والشعور الفعلي بالألم. وهذا يعني أن هناك أشخاصًا يعانون من تغيرات تنكسية شديدة في التصوير ولا يشعرون بأي ألم على الإطلاق أو يشعرون بألم خفيف فقط.
تشير دراسات مختلفة في مجال جراحة العظام إلى وجود تناقض بين نتائج التصوير (مثل الأشعة السينية، والتصوير بالرنين المغناطيسي، وما إلى ذلك) وشدة الأعراض: على سبيل المثال، لا يبلغ حوالي 15% إلى 76% من الأشخاص الذين يعانون من نتائج تنكسية كبيرة (في الركبة، على سبيل المثال) عن أي ألم على الإطلاق. يمكن الافتراض أن معدل مماثل موجود أيضًا في مفصل الورك، ولكن لا توجد بيانات محددة فيما يتعلق بـ "العظام على العظام" في الورك وعدم وجود ألم.
باختصار: ليس من الممكن تحديد رقم دقيق، ولكن هناك عدد لا بأس به من المرضى الذين تظهر عليهم صورة الأشعة السينية للورك "عظمة على عظمة" والذين لا يعانون من الألم. وينطبق الشيء نفسه على آلام أسفل الظهر المصاحبة لـ"الانزلاق الغضروفي". الفجوة بين التصوير والأعراض السريرية معروفة جيدًا في طب الألم وطب العظام.
الألم الحاد والألم المزمن
يتميز الألم الحاد بتأثير قصير المدى ومحدود.
أمثلة على الألم الحاد: ألم الأسنان، الإصابة، الدورة الشهرية، الصداع النصفي. يسبب الألم الحاد الأرق والقلق، لكنه يقل تدريجيا ويختفي. بالإضافة إلى معالجة مصدر المشكلة، يتم علاج الألم الحاد بالأدوية التي لا تتطلب في بعض الأحيان وصفة طبية.
الألم المزمن هو الألم الذي يستمر لفترة طويلة (أكثر من 6 أشهر).
أمثلة: آلام الظهر والركبة. أو الألم الناتج عن مرض مزمن آخر. قد يؤدي الألم المزمن إلى تجنب النشاط والعزلة الاجتماعية ومشاكل النوم والاكتئاب. عادة ما يكون هناك حاجة إلى تدخل الطبيب للعلاج الدوائي ومتخصصين آخرين للعلاج الشامل.
الألم المزمن - الألم الذي لا يتوقف
لقد أصبح الألم المزمن مألوفًا للكثير منا منذ فترة طويلة. كلما تقدمت في العمر، أصبحت أكثر دراية به - الظهر، والركبتين، والمفاصل. تؤثر هذه الظاهرة على حوالي 20% من سكان العالم. وفي إسرائيل يعاني ما يقرب من مليوني شخص من هذا المرض.
سرعان ما اكتشف الدكتور فوجلمان، وهو طبيب عائلي سابق، أن العديد من إحالاته كانت بسبب الألم الحاد أو المستمر. في ثمانينيات القرن العشرين، كانت ترسانة أدوات العلاج محدودة. في بعض الأحيان، كان كل ما يمكن تقديمه هو الراحة وبعض الحبوب المضادة للالتهابات.
ولكن بعد ذلك ظهرت أجهزة التصوير - التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي - وغيّرت وجه الطب.
الثورة الميكانيكية - وما اكتشفناه بعدها
كان النموذج الذي تأسس مع إدخال التصوير بسيطًا: "هل هناك ألم؟ لا بد من وجود سبب جسدي واضح في الصورة".
بدأ الأطباء في تحديد النتائج المختلفة - الانزلاق الغضروفي، وتآكل الغضاريف، والتمزقات - وبدأوا في العلاج وفقًا لذلك. أصبحت العلاجات الغازية مثل غسل الركبة شائعة. لكن الواقع كان أكثر تعقيدا. في عام 2013، نُشرت دراسة مفاجئة في مجلة "نيو إنجلاند الطبية" المرموقة. وأظهرت الدراسة أن عملية غسيل الركبة لم تكن أكثر فعالية من الجراحة الوهمية. وقد تم الحصول على نتائج مماثلة في دراسات أخرى، الأمر الذي يضع علامة استفهام كبيرة على نهج "ما تراه هو ما يؤلم".
وأسفرت دراسات أخرى عن نتائج أكثر إثارة للدهشة. باستثناء فئة واحدة من "الجراحات الكلاسيكية"، ففي جميع الحالات أدت الجراحات الوهمية (تأثير الدواء الوهمي) إلى تحسن أكبر بكثير من الجراحات الفعلية!
وعند النظر إلى التحسن في إدراك الألم، كانت النتائج مذهلة للغاية - تم قياس 78% من التحسن في مجموعة الجراحة الوهمية!
الألم ليس مجرد مسألة تتعلق بالجسد
أصبح من الممكن تحقيق تقدم مهم آخر في فهم الألم من خلال دراسة أخرى أجريت عام 2013، ونشرت في مجلة "Brain" واستندت إلى التصوير الدماغي المتقدم (fMRI). توصلت الدراسة إلى أن الألم الحاد ينشط مناطق معينة من الدماغ، في حين أن الألم المزمن ينشط مناطق أخرى، تلك المرتبطة بالعاطفة والذاكرة.
أي أن الألم ليس نتيجة لأضرار جسدية فقط، بل أيضاً لتفسير عقلي، وحالة عاطفية، وحتى ظروف الحياة.
كيف تطور الدماغ
كلمات قليلة عن العملية التي تطور بها الدماغ.
- أول نظام دماغي تطور في الكائنات الحية (منذ حوالي 300 مليون سنة) هو جذع الدماغ. وكان دورها هو صيانة ووظائف الأنظمة الأساسية واللاإرادية في الجسم.
- وبعدها (200-250 مليون سنة) جاء الجهاز الحوفي. يرتبط هذا النظام بالعاطفة ودوره هو تلبية احتياجات البقاء - الأكل والتكاثر، ...
- القشرة (منذ 150 مليون سنة) كانوا منخرطين بالفعل في أفعال أعلى وأكثر تعقيدًا - الإدراك والتخطيط والتفكير واللغة ...
تشير الدراسات إلى أن الألم يبدأ رحلته في الجهاز الحوفي ومنه إلى جذع الدماغ. يفكر الجهاز الحوفي في ما يجب فعله به، وفي مرحلة معينة يقرر "إزعاج" القشرة بالألم.
وهكذا، في الحالات القصوى (على سبيل المثال، إصابة المعركة)، يمنع الجهاز الحوفي انتقال الألم إلى القشرة، لتمكين نشاط البقاء على قيد الحياة لدى الضحية.
عندما يكون الجهاز الحوفي - نظامنا العاطفي - في حالة من انخفاض الأداء بسبب القلق والاكتئاب وانعدام الأمن، فإنه يغمر القشرة بمحفزات الألم غير المنضبطة، وبالتالي يؤثر بشكل مباشر على تجربة وشدة الألم.
عندما نكون في حالة نفسية سيئة، قد يزداد الألم سوءًا. عندما نعمل بشكل أفضل من الناحية العقلية، يميل الألم أيضًا إلى التراجع ويتم تقصير وقت إعادة التأهيل.
الألم مرض وليس مجرد عرض
اليوم، يتعامل المفهوم الحالي في الطب مع الألم المزمن باعتباره مرضًا مستقلاً، ويجب معالجته بشكل شامل - جسديًا وعاطفيًا ووظيفيًا. وللقيام بذلك، يتعين على الطبيب أن يفهم الصورة كاملة.
وسوف يفعل ذلك عن طريق طرح الأسئلة التالية على المريض:
- ما هو الحدث الذي بدأ الألم؟
- ما الذي يزيد الألم وما الذي يخففه؟
- ما هي نوعية الألم (ألم حاد، طعن، وجع، الخ.)
- هل هناك ألم ينتشر في أماكن أخرى، هل الألم يحد من الحركة؟
- شدة الألم
- التوقيت- متى يظهر الألم؟
بعد هذا التحقيق، سيقوم الطبيب بإجراء فحص بدني شامل، والذي يشمل عادة ما يلي:
- مراجعة متطرفة
- مدى الحركة
- بنية الأنسجة، اختبار الحساسية
- الفحص العصبي (الخدر، ردود الفعل، الخ.)
وفي الغالبية العظمى من الحالات، سيصل الطبيب إلى تشخيص جيد في نهاية هذه العملية. في الحالات التي يكون فيها لدى الطبيب شكوك أو شكوك أو رغبة في معرفة المزيد، فإنه يرسل المريض للتصوير.
ماذا نفعل بكل النتائج المرضية؟
اتضح أن العديد من النتائج التي تظهر في فحوصات التصوير موجودة أيضًا لدى الأشخاص الذين لا يشكون من الألم. على سبيل المثال:
- في أسفل الظهر: 52% يعانون من انحلال الغضروف بحلول سن الثلاثين، و30% بحلول سن الثمانين
- في الرقبة: يعاني 87% من السكان من انزلاق غضروفي
- في الكتف: 72% لديهم تمزقات في الشفة العليا (الغضروف)
- في مفصل الورك: يعاني 69% من البالغين من تمزقات في الشفة (الغضروف)
- في الركبة: 97٪ لديهم "نتائج مرضية"
- الكاحل والقدم: 63% لديهم تغيرات في وتر أخيل
فهل يحتاج الجميع إلى الجراحة؟ بالطبع لا.
الألم والعضلات والوخز بالإبر الغربي
اللفافة هي النسيج الذي يحيط بالعضلة. يمكن أن يأتي الألم من العضلة، ولكن عندما يصاب نسيج اللفافة بالمرض فإن الألم يأتي من التفاعل غير الطبيعي بين العضلة واللفافة المحيطة بها.
في عام 1938، قام طبيب يهودي يدعى جوناس كيلجرين باكتشاف مثير للاهتمام. اكتشف أن العضلة المتقلصة والمصابة تشع الألم إلى مناطق معينة خاصة بها، والتي قد تكون بعيدة عن موقعها التشريحي. ومن خلال التجارب التي أجريت على حقن محلول ملحي (6%) في عضلات الجسم، تم التوصل إلى أن كل عضلة في الجسم لديها إسقاط خاص للألم.
وقد قام أطباء مثل جانيت ترافيل، الطبيبة الشخصية للرئيس كينيدي، وديفيد سيمونز، برسم خريطة للاتصالات بين العضلات المختلفة وإشعاعات الألم المميزة.
وبفضل جهودهم وجهود باحثين آخرين، أصبح لدينا الآن خريطة دقيقة لإسقاطات الألم في جميع عضلات الجسم.
على سبيل المثال، قد تؤدي هذه الطريقة إلى إثارة استجابة الألم التي تميز احتشاء عضلة القلب. مع مرور الوقت، أصبح من الواضح أن طعن العضلة في مكان معين يحررها ويختفي الألم معه.
وقد أدى هذا الاختراق في وقت لاحق إلى ظهور طريقة الوخز بالإبر الغربية (الوخز بالإبر الجافة)، والتي تعمل على تقليل الألم بسرعة عن طريق إرخاء العضلات "المشدودة" بمساعدة إبرة دقيقة.
اليوم، تم تدريب عدد كبير من أطباء الأسرة والمعالجين الآخرين على هذا العلاج (الذي من السهل إدارته ويستغرق وقتًا قصيرًا في غرفة العلاج)، وحتى أن بعضهم يمارسون هذه المهنة كمعالجين.
من عيادات علاج الألم في المستشفيات إلى الطب المجتمعي
يقول الدكتور فوجلمان: "في عام ٢٠٠١، شاركتُ في دورة تدريبية للأطباء العامين عُقدت في عيادة الدكتور وولفسون لعلاج الألم في رامبام. أشار الدكتور وولفسون إلى مشكلة جهازية خطيرة: يعاني حوالي ٢٠٪ من السكان من الألم المزمن.
يبلغ عدد سكان إسرائيل نحو 2 مليون نسمة. إن عيادات علاج الألم الموجودة مستعدة لعلاج ما لا يزيد عن 30,000 ألف حالة سنويا - أي أقل من 2% من السكان - وذلك بجهد كبير. ماذا سيفعل الـ98% الآخرون؟
وكان الحل الذي اقترحه الدكتور وولفسون هو تدريب الأطباء العامين على إدارة الألم. وبهذه الطريقة، كان بمثابة نقطة تحول في مجال طب الألم خارج أسوار المستشفيات إلى الطب العام. وبدأ المرضى يتلقون العلاج المناسب في بيئة المجتمع ولم يضطروا إلى الانتظار أشهرًا طويلة لتلقي العلاج في عيادات الألم في المستشفيات.
סיכום
لقد شهد علاج الألم ثورة حقيقية: من الاعتماد على التصوير والتحليل - إلى فهم أعمق للتجربة الذاتية، وتأثير الحالة العقلية، والدور المركزي للدماغ والعاطفة. الألم المزمن ظاهرة شائعة ومؤلمة ومعقدة - ولكن مع التشخيص الصحيح والنهج الشامل، يمكن مساعدته وتخفيفه، وفي كثير من الأحيان، حتى علاجه.
مقال كامل وطويل بدون كلمة واحدة تتهم الحريديم/اليمين/الليكود/نتنياهو؟
لقد كنا حالمين...
وهذا دليل على أنك أيضًا قادر على كتابة مقالات مثيرة للاهتمام دون إزعاج قرائك.
(أو على الأقل اكتب أحيانًا مقالات لا تدعي أن ملخصك يتعامل في الغالب فقط مع الحريديم/الجناح اليميني/الليكود/بيبي)
لذا فإن ردود الفعل الإيجابية على المقال تستحق هذه المرة.
شكرا لك، لقد ضحكت بصوت عالي من الجملة الأولى.
بطريقة ما كنت أنتظر منه أيضًا ربط قضية آلام الظهر باليمين/الحكومة/بيبي.
ههه
الطريقة الوحيدة لمنع الألم في سن الشيخوخة هي ممارسة التمارين الرياضية دون توقف طوال حياتك. من سن مبكرة جدًا إلى سن متقدمة جدًا. على سبيل المثال، الظهر - عضلات الظهر مهمة جدًا وتحتاج إلى ظهر عضلي. إنه بسيط جداً.
لا يتعلق الأمر بالجمال الجمالي فقط، فمن المؤكد أننا جميعًا نريد الذهاب إلى الشاطئ وخلع قمصاننا وإظهار أجسادنا العضلية. لكن هذا فقط لمنع المشاكل الخطيرة التي تنتج عن نقص التدريب.
ينبغي للعمود الفقري أن يدعم الجسم بأكمله.
ومن المهم الإشارة إلى أن مؤلفي المقالات لديهم الحق في الكتابة كما يشاؤون، حتى في القضايا السياسية، وكان القصد استمالة بعض القراء، فهناك آراء هنا وهناك، وكان التعليق الأولي فكاهياً.
على أية حال، هذه المقالة، التي قرأتها مرتين، مفيدة للغاية وعميقة. شكرًا لك.